prof. Marcello Negri
In questo articolo affrontiamo il tema della terapia tiroxinica nel corso della gravidanza. Oggi sappiamo che nel 75% delle donne in gravidanza si verifica un aumento del fabbisogno di ormoni tiroidei tra la quinta e la ventesima settimana (soprattutto dalla settima alla dodicesima), per poi stabilizzarsi fino al parto. L’aumento del fabbisogno è dovuto all’aumento della TBG, della ioduria, della desiodazione della T4, e nelle ipotiroidee anche dall’assunzione di ferro, calcio e altri elementi che riducono l’assorbimento intestinale di tiroxina. La ovvia conseguenza è che nelle donne ipotiroidee si deve aumentare la terapia tiroxinica di mantenimento.
Fino a 25 anni fa si riteneva che le donne ipotiroidee in terapia di mantenimento con tiroxina raramente necessitassero di un aumento dell’ormone durante la gravidanza. Si deve la svolta a S. J. Mandel et al. (N Eng J Med 323, 2, 91, 1990): basandosi sui valori della TSHemia dimostrarono l’aumento del fabbisogno di tiroxina e ne suggerirono l’incremento del dosaggio in modo da mantenere la TSHemia nei limiti della normalità. Non tutti furono d’accordo (probabilmente l’errore consisteva nel fatto che specie negli Stati Uniti si usava prescrivere dosi di L-tiroxina TSH soppressive e quindi in grado di far fronte ad un aumento delle necessità); ma rapidamente si accumularono le evidenze: potevano essere evitate le gravi complicanze materne, fetali e neonatali, frequenti nelle ipotiroidee gravide, aumentando il dosaggio della tiroxina di circa il 50%. Attualmente si suggerisce un aumento del 30% della dose abituale di L-tiroxina appena confermata la gravidanza; poi in accordo con i risultati dei valori di TSH (ed eventualmente di FT3 e FT4) il dosaggio ormonale va adeguato ogni 1-2 settimane. È consigliabile mantenere il TSH tra 0,4 e 2,5 mUI/l.
Negli anni seguenti, l’indicazione alla terapia tiroxinica è risultata necessaria per le gravide eumetaboliche ma con patologia autoimmune della tiroide e ancora dopo per quelle con ipotiroidismo subclinico. Infine, nel caso in cui l’ipotiroidismo sia solo sospettato, si suggerisce di iniziare subito la terapia tiroxinica alla dose di 25-50 µg/die in attesa dei risultati dei dosaggi ormonali.
La gravità delle complicanze ha richiamato l’attenzione sull’opportunità di attenti controlli e iniziative di medicina preventiva. Totale è l’accordo che, quando la gravidanza può essere programmata, si proceda al controllo dell’assetto ormonale tiroideo e istituire, se si riscontra ipotiroidismo, un trattamento tiroxinico che riduca il TSH a valori intorno a 1 mUI/l. Ugualmente, che si controlli immediatamente la funzione tiroidea ogni qual volta sia riconosciuto lo stato gravidico e che si estendano le ricerche alle eventuali sorelle. A. Stagnaro-Green (JAMA 313, 565, 2015) ha affrontato il quesito se sia opportuno effettuare un controllo della funzione tiroidea in tutte le donne in età fertile; la conclusione è stata che non vi sono dati a favore di uno screening universale.
