prof. Marcello Negri
In caso di polmonite ingravescente, il ricorso ad un sistema di punteggio basato su indici clinici predittivi per la polmonite costituisce un aiuto fondamentale per il medico di famiglia che deve sciogliere il dilemma: ricoverare in ospedale o continuare la terapia domiciliare. Ugualmente, da un tale sistema ne può trarre vantaggio anche il medico ospedaliero.
La polmonite è frequente nella stagione invernale (è quindi di stretta attualità), riguarda i molto giovani, i molto anziani, i pazienti cronici, compare molto spesso fra le prime cause di morte nei malati terminali. Colpisce con maggiore frequenza di quanto si creda: 4 milioni di persone si ammalano ogni anno nel mondo, in maggioranza nei Paesi in via di sviluppo.
Dati clinici predittivi
Sono stati elaborati due sistemi, soprattutto per la polmonite acquisita in comunità. Il primo è stato il PSI (Pneumonia Severity Index) basato sull’età del paziente, presenza di altre malattie, anomalie degli indici vitali, dati di laboratorio e radiologici. Un sistema certamente efficace, validato da molti studi, ma indubbiamente complesso e più adatto al paziente ospedalizzato. Jordi Rello (1) ritiene che – di fronte all’urgenza clinica – sia più opportuno rinunciare al PSI in favore di CURB-65 (Confusion*, Urea > 7 mmol/L = 19 mg/dL, Respiratory rate >30/m’, Blood Pressure sist <90 mmHg / diast <60) – Età ≥ 65 anni.
* = confusione mentale di nuova insorgenza.
CURB-65
Il sistema, piuttosto semplice, si basa su 4 dati clinici ed uno di laboratorio. Elaborato nel 2003 dalla British Thoracic Society, assegna a ciascun indice 1 punto e quindi – in rapporto alla somma – identifica 5 classi di rischio. J. Rello riporta la seguente tabella che indica anche la rispettiva mortalità:
| Punteggio=classe di rischio | Mortalità (%) | Domicilio/Ospedale |
|---|---|---|
| 0 | 0,7 | Domicilio |
| 1 | 2,1 | Domicilio |
| 2 | 9,2 | Ospedale |
| 3 | 14,5 | Ospedale/Terapia intensiva |
| 4 | 40,0 | Ospedale/Terapia intensiva |
| 5 | 57,0 | Ospedale/Terapia intensiva |
Come si può dedurre dalla tabella, il CURB-65, rappresenta un utile supporto, oltre che per il medico di famiglia, anche per il medico di accettazione dell’ospedale, così come per i medici del reparto di degenza riguardo alla necessità di trasferire il paziente nell’unità di terapia intensiva
Negli anni, il sistema ha riscosso un indiscutibile consenso, il più recente da F. Ishibashi et al (2) in Giappone per quanto attiene i malati domiciliari seguiti da un’infermiera insieme al medico. Inoltre, CURB-65 è risultato utile durante la degenza ospedaliera: secondo L. Sharp et Al. (3) il sistema “possiede un’ottima accuratezza nel prevedere la mortalità a 30 giorni dei pazienti dimessi dal reparto di emergenza”; questo studio certamente favorirà la riflessione sulla terapia e sui tempi di dimissione del paziente.
Varianti a CURB-65
Sono state proposte variazioni del sistema, come l’esclusione del dosaggio dell’azotemia (non sempre ottenibile a domicilio in tempi rapidi); inoltre, di recente HY Li et Al (4) in base ad uno studio retrospettivo e prospettico hanno proposto di eliminare il valore della pressione arteriosa diastolica nei pazienti meno impegnati (CUR-65). Ma anche implementazioni: M. Alan et Al ((5) hanno dimostrato l’utilità di “aggiungere a CURB-65 il dosaggio di due bio-markers, pro-adrenomedullina (infiammatorio) e pro-peptide natriuretico atriale (cardiaco) così da personalizzare la strategia basandola su un maggiore rischio… al fine di una gestione del paziente a lungo termine”. Infine, A. Almeida et Al. (6) hanno segnalato che, in caso di polmonite in pazienti HIV positivi, sia un alto valore di CURB-65 sia il reperto di CD4 <200 cellule/microL si associano ad una grave prognosi, sicchè l’avere a disposizione entrambi gli indici risulta di notevole aiuto per il medico nello stabilire la gravità del paziente.
Bibliografia
1. J Rello. Demographics, guidelines and clinical experience in severe community-acquired pneumonia. Critical care 2008, 12 supp 6, 82.
2. F Ishibashi et Al. Performance of severity scores for home care-based patients suffering from pneumonia. Geriatr Gerentol Int. 2015, 15, 311.
3. L Sharp et Al. CURB-65 performance among admitted and discharged emergency department patients with community acquired pneumonia. Acad Emerg Med 2016, January 30. doi: 10.1111/acem.12929.
4. H Y Li et Al. CUR-65 score for community-acquired pneumonia predicted mortality better than CURB-65 score in low-mortality rate settings. Am J Med Sci 2015, 350, 186.
5. M Alan et Al. Clinical risk scores and blood biomarkers as predictors of long-term outcome in patients with community- acquired pneumonia. J Intern Med 2015, 278, 174.
6. A. Almeida et Al. CURB-65 and other markers of illness severity in community-acquired pneumonia among HIV-positive patients. Int J STD AIDS 2015, September 21. pii: 0956462415605232.
