prof. Marcello Negri

Il passaggio della stenosi carotidea da asintomatica a sintomatica, ma anche il riscontro della stenosi all’ecocolorDoppler nel corso di uno screening, viene vissuto dal paziente e dal medico come un fulmine a ciel sereno. Il progressivo sviluppo della placca aterosclerotica, localizzata nel territorio extracranico della carotide, soprattutto alla sua biforcazione, spesso accompagnata dall’ulcerazione, porta al restringimento del lume vascolare e quindi ad ictus ischemico oppure a TIA (transient ischemic attack) a causa di embolizzazione, trombosi o danno emodinamico. E’ bene ricordare che un esame obiettivo completo può far sospettare la stenosi: si tratta della presenza di un soffio carotideo, percepibile appena sotto il gonion; un segno non patognomonico in quanto è percepibile solo in un terzo dei pazienti con una stenosi emodinamicamente significativa e solo nella metà quando la placca occlude più del 70% del lume vascolare.

Terapia medica

Il periodico ricorso all’ecocolorDoppler consente di monitorare il paziente asintomatico nel corso della terapia che contempla la correzione dei fattori di rischio, soprattutto il fumo, l’eventuale obesità e/o iperglicemia, e la somministrazione di, farmaci antipertensivi, ipocolesterolemizzanti, antiaggreganti piastrinici ecc. T. D. Singh et Al., in uno studio retrospettivo di 214 pazienti consecutivi con  SCA – in un quinto la stenosi era >70% – non sottoposti ad intervento chirurgico, trattati con una terapia medica (adeguata al momento dell’osservazione), di età media 70 anni, seguiti per un massimo di 13 anni, hanno constatato la progressione della placca nel 70% circa e compromissione cerebrale nel 20,6% (TIA 14,4% e ictus 6,2%).

Nel sospetto di placche ad elevato potenziale embolico, è utile ricorrere alla MDCT (multidetector CT angiography) (2) e alla valutazione della ecolucentezza della placca (3). Si tratta di esami importanti, da effettuare prima di decidere per la rivascolarizzazione, sia l’endarteriectomia carotidea (CEA) o il posizionamento di uno stent carotideo (CAS).

Endarteriectomia o stent carotideo

Una scelta non facile, da riservare ad un Centro specialistico di chirurgia vascolare che abbia un’incidenza di complicanze perioperatorie <3%. A novembre 2015 la letteratura (4) contemplava 34 linee guida (23 Paesi, 6 lingue) per indirizzare tra CEA e CAS: di queste, 28 si sono espresse a favore della CEA, 17 della CAS, 8 contro la CAS e 1 a favore del proseguimento della terapia medica. Per quanto attiene l’Italia, la Società di Angiologia e Patologia Vascolare (5) in caso di stenosi >70% oppure >60% con occlusione controlaterale oppure 60% con occlusione bilaterale suggerisce come prima scelta la CEA e riserva la CAS per casi particolari quali lo scompenso cardiaco congestizio e/o la grave disfunzione del ventricolo sinistro. Di recente, T. Luebke e J. Brunkwall (6) in base all’analisi di tutti i trial hanno concluso che la CAS si associa ad un maggiore rischio per le complicanze periprocedurali e a lunga distanza.

Sul numero di febbraio 2016 del New England Journal of Medicine sono comparsi i risultati di due trial molto importanti. K. Rosenfiel et Al. (7) hanno arruolato 1.658 pazienti con grave stenosi carotidea, asintomatici da almeno 6 mesi, di età fino a 79 anni, non considerati ad alto rischio chirurgico. Ad un anno di distanza, CAS con protezione per l’embolia non è risultata inferiore a CEA riguardo a ictus, infarto miocardico, morte; a 5 anni, non sono state rilevate differenze tra i due gruppi per quanto attiene l’ictus non legato alle procedure, l’ictus di ogni tipo, la sopravvivenza. T. K. Brott et Al. (8) avevano riscontrato in un precedente trial durato 4 anni pressoché analoghi risultati. Ora gli autori riferiscono i risultati dell’osservazione dei 2.502 pazienti di 117 centri a 10 anni:  non si evidenziano differenze significative fra il gruppo CEA e il gruppo CAS.

Riprende quota la terapia medica?

J. D. Spence e A. R. Naylor  (9) hanno commentato sullo stesso numero della rivista i due articoli su citati. Dopo aver preso atto che il problema della durevolezza dello stent è risolto, ritengono che “ne restano invece pendenti due: come applicare i risultati di un trial al singolo paziente nella pratica clinica (i trial sono condotti da professionisti particolarmente esperti) e qual è il miglior trattamento per il paziente asintomatico”. Infatti gli autori manifestano la loro preoccupazione per la diffusione dell’interventismo nella pratica clinica che negli USA coinvolge più del 90% dei pazienti con SCA, contro il 60% in Germania e Italia, 15% in Canada e Australia, 0 in Danimarca”. Inoltre, sottolineano i risultati della terapia medica negli ultimi 20 anni: “il trattamento medico intensivo della SCA, indipendentemente dalla severità della stenosi di base…  ha comportato un declino dell’incidenza annua dell’ictus omolaterale fino allo 0, 5-1%, un’incidenza simile a quella riportata nei due suddetti trial dopo endarterectomia o posizionamento di stent seguiti da successo”. Pertanto, invitano “interventisti e chirurghi a rinunciare alle loro pratiche nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica a basso rischio” in favore della terapia medica intensiva.

Bibliografia

1.           T D Singh et Al. Asymptomatic carotid stenosis : risk of progression and development of symptoms. Cerebrovasc Dis 2015, 40,236.

2.           S Tanaskovic et Al. Is it possible that this patient is asymptomatic? Srp Arh Celok Lek 2015, 143,615.

3.           A Huibers et Al. Plaque echolucency and the risk of ischemic stroke with asymptomatic stenosis within the first asymptomatic carotid surgery trial (ACST-1). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015, Dec 22 (Epub ahead of print).

4.           A L Abbott et Al. Systematic review of guidelines for the management of asymptomatic and symptomatic carotid stenosis. Stroke 2015, 46, 3288.

5.           Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare. Modello assistenziale della stenosi carotidea asintomatica. 26. 03. 2015.

6.           T Luebke e J Brunkwall. Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. J Cardiovasc Surg (Torino) 2016, February 17. (Epub ahead of print).

7.            K Rosenfiel et Al. Randomized trial of stent verus surgery for asymptomatic carotid

          stenosis. N Engl J Med 2016, February 17. (Epub ahead of print).

          DOI: 10.056/NEJMoa1515706.

8.            T K Brott et Al. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid stenosis.

         N Engl J Med 2016, February 17. (Epub ahead of print). DOI: 10.1056/NEJMoa1505215.

 9.     J D Spence, A R Naylor. Endarterectomy, stenting or neither for asymptomatic carotid

         stenosis. New Engl J Med 2016, February 17. (Epub ahead of print).

         DOI: 101056/NEJMe1600123