Prof. Marcello Negri

Il  7 aprile scorso si è svolta la Giornata Mondiale della Sanità (WHO) dedicata questo  anno al diabete, una delle più importanti cause di morte e di disabilità nel mondo, la cui diffusione ha suscitato il paragone con quella dell’AIDS. Di recente, iI suo continuo aumento ha ingenerato grosse preoccupazioni anche per la tenuta dell’economia dei Paesi.

Impegno editoriale de The Lancet

The Lancet,  pressoché in contemporanea, ha pubblicato due importanti relazioni della NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), una rete di scienziati della salute di tutto il mondo, che raccoglie dati rigorosi e tempestivi sui maggiori problemi sanitari. Un articolo (1) riguarda la diffusione del diabete: gli autori sulla base di 751 studi clinici, per un totale di 4,4 milioni di partecipanti, hanno calcolato che tra il 1980 e il 2014 i diabetici sono quadruplicati; negli adulti di sesso maschile l’aumento della prevalenza standardizzata secondo l’età è stato del 100%, in quello femminile del 60%. Nel 2014, nel mondo, 422 milioni di persone sono risultate affette da diabete; in alcune zone del Pacifico il 31% degli uomini e il 33% delle donne, contro il 6 e l’8% rispettivamente nell’Europa occidentale. Una tendenza che solo pochi Paesi  potranno constatare di avere fermato entro il 2025; in quell’anno i diabetici potrebbero essere 700 milioni.  L’altro articolo (2) riguarda la diffusione nel mondo della obesità che – nei soggetti geneticamente predisposti – è la causa principale del diabete tipo 2 (dell’adulto), 80-90% di tutti i diabetici. Dall’esame di oltre 19 milioni di partecipanti di 200 Paesi, gli autori concludono che “se continuerà l’attuale tendenza, per il 2025 l’obesità colpirà il 18% degli uomini e il 21 % delle donne, in forma grave l’8% degli uomini e il 9% delle donne”.

Partendo dai suddetti dati, Etienne G. Krug (3) ha lanciato l’allarme: “Va contrastato il diabete tipo 2, la obesità e il sovrappeso… mediante la gestione del diabete nei servizi essenziali inclusi nella copertura generale della salute”.

Si merita di aggiungere che nel nostro Paese, la copertura fornita dai medici di base su tutto il territorio nazionale e la rete dei Centri antidiabetici possono adempiere molto bene a  questo compito. Sulla stessa linea si pone l’editorialista della stessa rivista (4): si tratta di una “epidemia… che necessita di una azione immediata per evitare l’intensificarsi di un disastro sanitario”. Inoltre, l’autore  annuncia la costituzione di una commissione ad hoc formata  da The Lancet e dall’Università cinese di Hong Kong.

É possibile curare le complicanze del diabete

Come è noto, morte e inabilità a causa del diabete sono strettamente legate all’evoluzione delle complicanze cardiovascolari  (macroangiopatia) e renali (microangiopatia). Non c’è dubbio che la prevenzione – basata sullo stretto controllo della glicemia con l’insulina, sulla dieta e sull’eventuale intervento di by-pass gastrico quando veramente necessario,  sullo stile di vita, soprattutto attività fisica –  è fondamentale.

Diversi trials riguardanti trattamenti farmacologici, ritenuti in grado di bloccare la progressione delle complicanze, sono stati portati a termine; altri sono tuttora in corso. I risultati di due sono stati pubblicati di recente.

Complicanze cardiovascolari. Steven P. Marso et Al. (5) hanno condotto un trial in doppio cieco, randomizzato: 9.340 diabetici tipo 2 con alto rischio cardiovascolare sono stati trattati per oltre 3 anni e mezzo con Liraglutide, agonista del peptide glucagone-simile (GLP-1)  che stimola il rilascio dell’insulina, oppure Placebo. Nel gruppo Liraglutide, rispetto a quello Placebo, gli autori hanno constatato un numero minore, statisticamente significativo, di morti per cause cardiovascolari e di morti per ogni causa; un minor numero, ma non significativo, di infarti non mortali, di ictus non mortaIi, di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. In alcuni casi la sperimentazione è stata interrotta per eventi gastrointestinali.

Nefropatia diabetica. Christoph Wanner et Al. (6) hanno valutato in 4.124 diabetici tipo 2, con dimostrata compromissione cardiovascolare e un filtrato glomerulare minimo di 30 ml/min, il trattamento con Empagliflozim. Questo farmaco è un inibitore del cotrasportatore del glucosio-sodio (SGLT) che – impedendo il riassorbimento del glucosio e del sodio dal tubulo prossimale – riduce la glicemia e provoca una deplezione di sodio che, a sua volta, riduce il filtrato glomerulare del singolo nefrone (feedback tubulo-glomerulare che coordina il filtrato glomerulare e il riassorbimento di elettroliti) e così altera l’attività del  sistema renina-angiotensina attraverso la macula densa.  Empagliflozim appartiene ad un gruppo di sostanze note per determinare anche perdita di peso, abbassare i livelli dei lipidi e dell’acido urico sierici, ridurre gli stress ossidativi. Nei partecipanti al trial, gli autori hanno preso in esame l’andamento della macroalbuminuria e della creatininemia, il ricorso al rene artificiale e la morte per insufficienza renale. Concludono che i risultati mostrano “una più lenta progressione, statisticamente significativa, della nefropatia diabetica nei pazienti trattati con Empagliflozim rispetto a quelli che assumevano il Placebo”.

In realtà possiamo solo sperare

Sullo stesso numero del New England J. of Medicine,  Julie R. Ingelfinger e Clifford J. Rosen (7) hanno commentato i due studi clinici. Ricordano che Liraglutide e Empagliflozim appartengono a due gruppi di farmaci i cui componenti  in larga parte sono stati già sperimentati e si chiedono come mai nei due trials di cui sopra  si è giunti a risultati positivi mentre ciò non è avvenuto nel caso degli altri trials. Dopo una ampia disamina, gli autori ritengono  che “sebbene vi possono essere state differenze nei partecipanti che spiegano i risultati positivi nei due trials, queste differenze da sole non spiegano pienamente i risultati”, e concludono: “Ci troviamo con delle differenze che appaiono incoraggianti, ma non siamo ancora ad una marcia trionfale riguardo alla gestione del diabete”. E dichiarano di sperare nelle future sperimentazioni.

Bibliografia

1.       NCD Risk Factor Collaboration. World wide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population based studies with 4.4 million partecipants. Lancet 2016, 387,1513

2.       NCD Risk Factor Collaboration. Trends in adult body-mass in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1seicento98 population-based measurement studies with 19.2 million partecipants. Lancet 2016, 387,10026,1377.

3.       Etienne G Krug. Trends in diabetes: sounding the alarm. Lancet 6 april 2016.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736(16)30163-5.

4.        Editorial. Beat diabetes: an urgent call for global action. Lancet 2016, 387, 10027,1483.

5.       Steven P Marso. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med June 13, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827.

6.       Christoph Wanner et Al. Empagliflozim and progression of kidney disease in type 2 diabetes. June 14, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1515920.

7.       Julie R Ingelfinger, Clifford J Rosen. Cardiac and renovascular complicatios in type 2 diabetes – Is there hope. June 14, 2016  . DOI: 10.1056/NEJMe1607413.