dott. Francesco Riva

Nella prima parte di questo articolo abbiamo parlato dei sintomi e dei fattori predisponenti della sindrome delle apnee notturne (OSAS). Vediamo adesso le possibilità di trattamento.

Trattamenti conservativi degli adulti.

Di seguito i trattamenti conservativi con cui è possibile intervenire in caso di sindrome delle apnee notturne.

Riduzione del peso corporeo. Circa 2/3 dei pazienti OSAS sono obesi (> 120% del peso ideale). Le varie strategie utilizzate, conservative (diete più o meno spinte, terapia comportamentale, farmaci anoressizzanti) o chirurgiche (chirurgia bariatrica) comportano riduzione del peso variabile fra il 5 e il 50%. I pazienti obesi, dopo adeguato inquadramento generale e laboratoristico devono essere sottoposti a valutazioni psicologiche, endocrinologiche, nutrizionistiche, chirurgiche bariatriche (in casi selezionati).

I tests di laboratorio indicati sono:

1- Assetto lipidico e glicemico (con ev. curva da carico e dosaggio insulinemia)

2- Funzionalità surrenalica

3- Funzionalità tiroidea.

Soppressione dell’utilizzo di alcolici e di altre sostanze ad azione depressiva respiratoria, quali narcotici, benzodiazepine, barbiturici. I pazienti che non riescono ad evitare completamente di introdurre alcolici, dovrebbero essere ammoniti ad evitarli nelle 3-4 ore precedenti il riposo notturno

Evitare l’assunzione serale di stimolanti quali la caffeina e altri stimolanti chimici, dormire regolarmente un certo numero di ore coricandosi non troppo tardi la sera, dormire in un ambiente silenzioso, evitare sonnellini diurni a meno che ciò non sia indispensabile per contenere l’ipersonnia diurna.

La terapia ventilatoria

La terapia ventilatoria riguarda il posizionamento di speciali apparecchi ventilatori durante il sonno, i cosiddetti C- PAP  ( continuos positive airway pressure). Si tratta di apparecchi che erogano aria a pressione positiva durante il sonno. Il flusso aereo erogato può essere a pressione continua o variabile.

In quest’ultimo caso l’apparecchio viene impostato, secondo le indicazioni fornite dal medico e dopo un test di prova di sopportabilità del paziente con una pressione minima, una media ed una massima. Durante il sonno l’apparecchio varia automaticamente la pressione del flusso aereo erogato entro un range pressorio impostato, compreso tra un valore pressorio minimo ed uno massimo.

La variazione pressoria avviene in relazione alla riduzione della corrente aerea ed al modificarsi del grado dell’ostruzione, dipendente e dalla posizione assunta durante il sonno e dal rilasciamento dei tessuti molli delle vie aeree superiori. L’aria erogata dall’apparecchio viene convogliata alle vie aeree superiori, mediante maschere nasali o oro-nasali di dimensioni e materiali diversi (quelle più moderne in gel), scelte a seconda della tollerabilità e delle esigenze del paziente.(fig5) L’obiettivo terapeutico di tali apparecchi è quello di erogare aria a pressione positiva a livello delle vie aeree superiori, superando, così, le eventuali ostruzioni presenti e dilatando le vie aeree superiori. In questo modo, consentendo un maggiore passaggio al flusso aereo nelle alte vie respiratorie, si ha: un miglioramento della dinamica di scambio alveolare a livello respiratorio, un miglioramento della saturazione ematica, una migliore ossigenazione dei vari organi, una risoluzione delle pause respiratorie ed anche una scomparsa o attenuamento del russamento.

Presidi intraorali ad avanzamento mandibolare

I presidi intraorali ad avanzamento mandibolare che possono essere utilizzati in caso di sindrome di apnee notturne sono:

ORM Cad-Cam

Questo apparecchio ricopre solo i denti posteriori, mentre la barra sottile in resina che passa davanti ai denti anteriori non li tocca. L’avanzamento della mandibola può essere regolato dal paziente sostituendo le barrette laterali in plastica con altre più corte (per avanzare la mandibola) o piu’ lunghe (per arretrarla).E’ la versione più moderna e tecnologica, realizzata con metodica cad-cam. Rispetto al modello precedente non e’ trasparente, ma e’ più robusto e resistente agli eventuali movimenti di digrignamento dei denti.

TAP

In questo apparecchio le due arcate sono unite da un gancetto, la cui posizione può essere regolata dal paziente con una vite singola anteriore. E’ l’apparecchio sul quale ci sono i dati migliori nel trattamento di forme gravi di sindrome delle apnee ostruttive del sonno.

SOMNODENT

In questo apparecchio l’avanzamento della mandibola è reso possibile dallo scivolamento in avanti delle pinne inserite nella arcata inferiore, al momento della chiusura della bocca.

Il paziente può modificare la regolazione avvitando o svitando due piccole viti montate ai lati dell’arcata superiore. E’ l’unico apparecchio utilizzabile anche in pazienti privi di denti nell’arcata superiore.

SILENSOR

E’ un apparecchio semplice e ha la prerogativa di portare avanti la mandibola tanto più quanto si apre la bocca. Ha un impegno specifico nei casi di russamento semplice, in cui può essere utilizzato senza avanzamento mandibolare a riposo. L’apparecchio entra in funzione solo a bocca aperta riducendo così al minimo i fastidi legati all’avanzamento mandibolare.

Trattamenti chirurgici

Veniamo infine ai trattamenti chirurgici che possono essere proposti ai pazienti affetti da sindrome delle apnee notturne.

1- Chirurgia ORL e Maxillo-Facciale: –> Frassineti

2- Chirurgia bariatrica: è una risorsa preziosa da spendere dopo consulenza specialistica nei casi di pazienti obesi di III classe (BMI > 40), non responsivi o intolleranti alla terapia ventilatoria e in cui ogni precedente tentativo di calo ponderale significativo sia fallito nel breve o lungo periodo. I pazienti vanno inquadrati anche dal punto di vista psicologico per valutare la possibile aderenza al programma complessivo di perdita di peso e ri-orientamento alimentare. Occorre affidare i pazienti a Centri di riferimento regionale stante le potenziali complicanze intra, peri e post-operatorie e per un regolare follow up in un centro specializzato.

Tecniche:

• Tecniche restrittive: riducono lo stomaco (gastroplastica) con conseguente riduzione dell’assunzione alimentare.

• Tecniche malassorbitive: creano un deficit di assorbimento attraverso un corto-circuito digestivo.

La scelta della procedura si basa sullo studio di: personalità del paziente, comportamento alimentare e livello di BMI:

• Il BANDING GASTRICO per donne giovani che vogliono avere figli, non iperfagiche, senza ernia iatale di più di 2 cm, senza disturbi maggiori del comportamento alimentare tipo sweet eater, binge eater (mangiatrici compulsive) o “vomitatrici”.

• La GASTROPLASTICA VERTICALE calibrata è proposta ad adulti iperfagici, senza disturbi maggiori del comportamento alimentare, con ernia iatale e reflusso a patto di associare una plastica antireflusso.

• Il BY PASS GASTRICO è proposto ai super obesi, con disturbi maggiori del comportamento alimentare, portatori o meno di ernia iatale.

• La SLEEVE GASTRECTOMY CON “SWITCH” DUODENALE E DIVERSIONE BILIOPANCREATICA è proposta ai super-superobesi con disturbi del comportamento alimentare.

(fine seconda parte)