dott. Francesco Riva

In due precedenti articoli abbiamo parlato dei sintomi della sindrome delle apnee notturne e delle possibilità di trattamento per gli adulti. Un capitolo a parte merita il trattamento di questa sindrome nei bambini.

Definizione

Le caratteristiche cliniche e polisonnografiche del quadro pediatrico sono specifiche e lo differenziano da quello dell’adulto.

Segni tipici di un bambino con OSAS sono difficoltà respiratorie, respirazione orale obbligata, difficoltà ad addormentarsi, il riscontro di posizioni atipiche del corpo durante il sonno per cercare di ridurre l’ostruzione delle vie respiratorie. Durante le ore diurne questi bambini sono spesso iperattivi, irritabili e possono presentare inappetenza con rallentamento della crescita ponderale e scarso rendimento scolastico.

Alla storia clinica ed all’esame fisico, i disturbi respiratori del sonno rappresentano un continuum tra due condizioni estreme, il russare primario e le OSAS.

Il russare primario non si associa a vere apnee e quindi nemmeno a desaturazioni o a ostruzione delle alte vie rilevabili strumentalmente.

• Bambino pigro e poco attento
• Respirazione prevalentemente orale
• Ipercinesia notturna
• Russamento o pause respiratorie
• Posizione anomala durante il sonno
• Problemi di comportamento e di rendimento a scuola
• Ricorrenti infezioni delle vie aeree
• Enuresi di recente insorgenza
• Sudorazione notturna
• Scialorrea

Patogenesi della sindrome delle apnee notturne

L’origine delle OSAS va ricercata in un’alterazione dei normali meccanismi di omeostasi della respirazione. I fattori predisponesti sono molteplici e possono agire in modi differenti. Di fatto nella maggior parte dei bambini l’OSAS è principalmente sostenuta da un’ ipertrofia adeno-tonsillare. Esiste poi tutta una serie di patologie neuromuscolari, anomalie anatomiche e condizioni sindromiche che si associano o meglio determinano l’OSAS complicandone la prognosi.

Fattori predisponenti anatomo-funzionali dell’OSAS.

• Ipertofria adeno-tonsillare
• Stenosi – corpi estranei – ematomi nel naso
• Atresia o stenosi delle coane
• Rinite perenne o stagionale
• Polipi nasali
• Macro- o micro-glossia
• Palatoschisi
• Intervento di flap velofaringeo
• Masse faringee
• Malformazioni cranio-facciali (sindromi di Down, Crouzon, Apert)
• Alterazione della crescita cranio-facciale
• Ipoplasia mandibolare (sindrome di Pierre Robin, treacher-Collins, Sky Drager, Cornelia De Lange, Goldenhar)
• Trauma craniofacciale
• Ipotonia nel REM
• Sindromi ipotoniche
• Paralisi cerebrali infantili
• Prematurità
• Disfunzioni autonomiche
• Disfagia
• Obesità
• Uso di sedativi (cloralio idrato, BDZ, fenotiazine), anestetici, antistaminici, decongestionanti nasali
• Patologie del tronco encefalico (malformazione di Arnold-Chiari, tumori, infezioni)
• Malattie neuromuscolari

Trattamento

Il trattamento e’ multidisciplinare e coinvolge:

• PNEUMOLOGO
• CARDIOLOGO
• INTERNISTA
• PEDIATRA
• ORTODONTISTA
• OTORINO
• LOGOPEDISTA
• ORTOPEDICO
• NUTRIZIONISTA
• MAXILOFACCIALE

L’otrodontista ha il compito di rimuovere i fattori e cofattori limitanti al normale sviluppo del cranio.

Fattori e cofattori:

• Retrusione mandibolare
• retrusione mascellare
• Diametri trasversali ridotti
• Over-bite aumentato
• open bite
• Abitudini viziate

È peraltro da sottolineare che si tratta di un problema “bidirezionale”. Infatti se, come vedremo, vari tipi di malocclusione favoriscono l’insorgenza della respirazione orale e delle sindromi ostruttive, per contro molti problemi respiratori possono influenzare il tipo di crescita e di sviluppo della bocca e del cranio che, oltre a conferire al piccolo paziente la tipica “Facies adenoidea”, finisce per orientare anche l’occlusione dentaria verso alcuni quadri disortodontici. Si tratta pertanto di un circolo vizioso che occorre rompere, attuando una opportuna terapia ortognatodontica, fisioterapica e logopedistica adatta ai singoli quadri clinici, indipendentemente dal fatto che la malocclusione sia primaria o secondaria nel quadro della patologia ostruttiva, pena, altrimenti, l’insuccesso della terapia medica e il rischio di “overtreatment” chirurgico.

Morso aperto

Si tratta di un quadro disortognatodontico il cui ruolo risulta di comprensione intuitiva. Il bambino che, per motivi disortodontici, perde il sigillo anteriore costituito dall’armonico rapporto fra i denti frontali antagonisti e dal normotonico combaciamento delle labbra, presenta i denti frontali sventagliati con una beanza più o meno ampia tra superiori e inferiori, e assume per la maggior parte del suo tempo il caratteristico atteggiamento a bocca semiaperta.(fig 1, fig.2)

Fig. 1

Fig. 2

La deglutizione risulta atipica: per ottenere il sigillo anteriore indispensabile alla deglutizione, il bambino è costretto ad interporre la lingua fra i denti. Tale interposizione può essere di due tipi, semplice e complessa.

1) nell’interposizione linguale semplice (solitamente legata all’abitudine di succhiarsi il dito, che può essere anche stata nel tempo abbandonata e non essere evidente al momento in cui il bambino viene visitato) la lingua da sola, interponendosi fra i denti, assicura il sigillo anteriore senza l’intervento della contrazione labiale. Le labbra mantengono così un sostanziale ipotono.

2) nell’interposizione linguale complessa invece si assiste, oltre all’interposizione linguale, anche alla contrazione dei muscoli labiali, facciali e mentonieri.

In entrambi i casi è minima o inesistente la contrazione dei muscoli elevatori della mandibola (masseteri e temporali). Come abbiamo già accennato, è a volte l’ipertrofia tonsillare a sostenere uno sviluppo tendente al morso aperto. Infatti, le tonsille ipertrofiche sono spesso dolenti alla compressione da parte della lingua. Il bambino è pertanto portato ad assumere una posizione di difesa antalgica, a portare cioè la mandibola in avanti e in basso e la lingua ad interporsi tra le arcate.

L’ipotonia dei muscoli elevatori favorisce invece la crescita abnorme dei processi alveolari, che tendenzialmente andrà ad aggravare il morso aperto.

Infine è importante considerare la lingua, che trova una comoda breccia anteriore nella quale disperdere la propria forza muscolare, non la eserciterà sul palato, che perderà il più importante stimolo funzionale al proprio sviluppo dimensionale. Di conseguenza la pervietà delle vie nasali potrà risultare compromessa per decremento di sviluppo in senso orizzontale. Tutto questo comporterà una prevalente respirazione orale.

Morso profondo

Nella patogenesi di una sindrome ostruttiva, il ruolo di questo quadro disortodontico, che fa assumere al bambino un aspetto a bocca serrata, è di più difficile comprensione, giacché l’atteggiamento respiratorio orale risulta mascherato.

Il fatto che le arcate dentarie serrino eccessivamente, diminuendo la dimensione verticale della bocca (cioè la distanza tra le basi ossee mascellare e mandibolare) comporta due effetti: la retrusione mandibolare e la perdita di una certa parte del volume endo-orale a disposizione della lingua.(fig 3, fig. 4)

A causa poi del minor spazio a sua disposizione (dovuto sempre al morso profondo) la lingua, impedita dal muro dentale a trovare spazio in avanti e ai lati ( si noti che se nel conflitto fra lingua e il muro dentale anteriore prevale la prima per debolezza del supporto paradontale, si ottiene lo sventagliamento degli incisivi con interposizione linguale, e si ricade pertanto sostanzialmente nel precedente quadro di morso aperto), non potrà che riguadagnarlo in lato o all’indietro.

In alto la continua spinta linguale sulla sutura palatina mediana genererà facilmente un palato ogivale, con l’invasione delle sovrastanti cavità nasali ed il restringimento anche con questo meccanismo della via aerea nasale, per decadimento della suo sviluppo verticale. E’ probabilmente la spinta verso l’alto che genera gli sgradevoli profili con naso aquilino, giacché la spinta sulla sutura palatina mediana si trasmette al vomere e alla lamina dell’etmoide fino alla sutura delle ossa nasali.

Se la sutura nasale mediana non cede deformandosi sarà invece il setto nasale ad assorbire le spinte verso l’alto e sarà portato a curvarsi e a deviare.

In molti casi i due aspetti si sommano, (grande naso aquilino e setto deviato) e paradossalmente il paziente, a fronte di un naso esuberante, ne lamenta la scarsa funzionalità ai fini respiratori.

La spinta linguale si eserciterà soprattutto all’indietro, dove i tessuti molli offrono minore resistenza. In presenza di tonsille blandamente ipertrofiche e di per sé non ostruttive, la lingua finirà per spingerle all’indietro rendendole ostruttive di fatto.

Ciò trae in inganno lo specialista O.R.L. che nell’esaminare il retrobocca non può che farlo a bocca aperta, quando cioè il ruolo perverso della lingua e del morso profondo non appaiono. Anche l’atteggiamento respiratorio del bambino può trarre in inganno,giacché, se presenta morso profondo, è solitamente un respiratore misto, che può dunque respirare anche con il naso.

Il bambino si rende solitamente conto che a bocca aperta assume una fisionomia antiestetica e poco intelligente, e, specie se si sente osservato, è portato a tenere la bocca chiusa. Quando però l’auto-sorveglianza cala, specialmente nel sonno, ricompare immediatamente il quadro respiratorio orale.

Sarà in questi casi di basilare importanza chiedere ai genitori quale sia l’atteggiamento respiratorio del bambino durante il sonno e osservarlo senza che questi si senta osservato: sarà così possibile notare l’alternanza dei due tipi di respirazione e la prevalenza di quello orale.

Particolarmente utile in questi casi risulta il test clinico di Rosenthal: si invita il bambino a respirare a bocca chiusa, tappandogli una narice per 10 cicli, respiratori per parte. Sarà così possibile valutare la pervietà delle singole narici ed evidenziare la necessità del bambino di aprire la bocca quando vi sia costretto da un insufficiente apporto di ossigeno.

Deviazione mandibolare con morso inverso monolaterale

Ripropone in parte le caratteristiche del quadro precedente, cui si aggiungono alcuni elementi legati all’asimmetria e alla monolateralità. Anche in questo quadro il palato non raggiunge dimensioni di sviluppo ideali, il che,aggiunto alla anomala intercuspidazione dentale, riduce lo spazio intra-orale a disposizione della lingua che, anche in questo caso, eserciterà una eccessiva spinta sulla sutura mediana e sui tessuti molli del retro bocca .

Lo sviluppo in deviazione del terzo inferiore della faccia dovuto alla deviazione mandibolare, trascina verso lo stesso tipo di deviazione anche il terzo medio, favorendo in particolare la deviazione del setto . In questi casi le vie aeree nasali risulteranno ipotrofiche per decremento dello sviluppo orizzontale e verticale, aggravato dall’asimmetria strutturale e dalla deviazione del setto. Molto spesso questi pazienti riferiscono anche difficoltà di deglutizione, legate allo squilibrio muscolare.

Morso inverso posteriore bilaterale

Si tratta di casi in cui una mandibola sostanzialmente ben sviluppata si accompagna ad una mascella scarsamente dimensionata. In questi casi i denti molari occludono con le cuspidi vestibolari degli inferiori più esterne rispetto alle cuspidi vestibolari dei superiori.

Il morso inverso posteriore contribuisce disfunzionalmente all’iposviluppo dimensionale dell’arcata superiore, con conseguente iposviluppo delle sovrastanti vie nasali per prevalente decremento di sviluppo orizzontale.(fig 5,6, 7)

Il palato ogivale (che può talvolta essere presente) è di solito meno marcato che nel morso profondo, giacché la lingua, solitamente ad inserzione bassa, trova spazio nella zona mandibolare, che è solitamente normale o ipersviluppata e limita pertanto la spinta verso l’alto.

Sono in particolare i casi sopra citati quelli in cui si assiste al palleggio del piccolo paziente tra il pediatra, preoccupato dai sintomi respiratori e dalle recidivanti patologie delle vie aeree e dell’orecchio, e l’O.R.L. che, ad un esame obiettivo a bocca ovviamente aperta, non rileva l’ostruttività delle vegetazioni linfatiche e ritiene di non dover operare.

Paradossalmente in questi casi il pediatra formula una diagnosi corretta (tonsille ostruenti) ma richiede una terapia errata(exeresi chirurgica): il chirurgo sbaglia diagnosi non ritenendo ostruenti le tonsille, ma fortunatamente decide di non operare.

Se prevale l’opinione del pediatra (o se il chirurgo è interventista) e le tonsille vengono rimosse, non sempre si assiste al duraturo miglioramento delle patologie respiratorie globalmente intese, e al piccolo paziente viene asportato un organo certamente non inutile, specie in considerazione dell’odierna altissima epidemiologia di asma e malattie allergiche.

A questo proposito non è inutile rilevare come è cambiato nell’ultimo ventennio l’atteggiamento chirurgico nei confronti delle ipertrofie tonsillari: dal trattamento ambulatoriale in anestesia locale si è passati alla rigorosa indicazione all’anestesia generale. Prescindendo dal rischio anestesiologico puro, bassissimo statisticamente ma comunque esistente, tale svolta è giustificata dal fatto che solo in condizioni chirurgiche ottimali si può procedere ad una exeresi radicale, pena altrimenti la recidiva un tempo molto frequente. A nostro avviso esiste in questa scelta una contraddizione di fondo tra l’approccio diagnostico, che prevede l’intervento solo se il quadro è ostruttivo e non semplicemente ipertrofico, e l’atteggiamento chirurgico radicale, che mira non alla rimozione della quota ostruente ma dell’intero organo, per evitare quelle recidive che sarebbero altrimenti poi viste come insuccesso chirurgico frutto di un cattivo intervento.

Sembrerebbe cioè esserci più attenzione per il buon nome del chirurgo che per effettive esigenze del piccolo paziente. Sarebbe forse in molti casi più corretto ricercare il possibile ruolo patogenetico della malocclusione dentaria che, se non corretta, può essere la causa determinante sia dell’ipertrofia tonsillare che della sua recidiva in un intervento chirurgico non radicale, come anche purtroppo dello spostamento più a valle (laringe, trachea, bronchi e polmoni) della problematica in caso di… pieno successo chirurgico

Se prevale invece l’opinione del chirurgo non interventista, il bambino sarà costretto a sopportare tutti i disagi della sindrome ostruttiva e le pesanti terapie mediche alternative.

E oltretutto da ricordare che la correzione delle deviazioni del setto per via chirurgica, comunque non priva di difficoltà e rischi, non è mai eseguita prima dei I 7- 18 anni.

Pertanto, qualora non si consideri l’ipotesi correttiva ortognatodontica, il paziente non potrà in pratica vedere la soluzione del suo problema prima di quell’età.

È necessario inoltre, in questi casi, considerare l’impatto psicologico che lo status adenoideo comporta: il bambino cresce spesso ammalato, con frequenti assenze da scuola e consolida nel tempo forti insicurezze e fobie nei confronti dei medici, cui deve peraltro frequentemente ricorrere.

Infine non devono essere trascurati i rischi di episodi di apnea nel sonno. Esiste un meccanismo di feed-back che tende a mantenere normali i livelli ematici di O2 e CO2. I chemiocettori che rivelano la concentrazione di questi due gas, attraverso il S.N.C. autonomo, regolano e coordinano sia le contrazioni del diaframma che dei muscoli della faringe (genio glosso in particolare), il cui ruolo è indispensabile al mantenimento della pervietà della faringe stessa, vista la mancanza, in questa sede anatomica, di ogni supporto cartilagineo.

Nel sonno si assiste ad un calo della sensibilità dei chemiocettori, che comporta una fisiologica diminuzione della ventilazione, ma che può anche determinare un’ incoordinazione tra la contrazione del diaframma e dei muscoli faringei (genio glosso in particolare), indispensabili come già detto questi ultimi al mantenimento della pervietà della faringe stessa. Nel punto di minor calibro del lume faringeo, per effetto Venturi si genera un’ulteriore caduta di pressione

A nostro avviso però l’anamnesi familiare non deve limitarsi alla mera raccolta di positività alla patologia, ma deve comprendere anche un adeguato esame obiettivo della struttura cranio facciale e del tipo di occlusione dentaria dei vari familiari. Infatti, poiché è di comune riscontro per il dentista la presenza di un quadro disortognatodontico che accomuna più individui della stessa famiglia, è chiaro che se è la malocclusione a sostenere il disturbo respiratorio, è comprensibile come ci si possa spiegare in questo modo la presenza di analoghi quadri clinici ostruttivorespiratori nei familiari del piccolo paziente.

In pratica, in presenza di un quadro disortodontico comune a vari componenti della famiglia e predisponenti alle disfunzioni respiratorie, l’iposensibilità dei chemiocettori e la labilità dei centri respiratori (oltretutto difficili da dimostrare routinariamente) potrebbero essere più agevolmente interpretate come una conseguenza del quadro ostruttivo strutturalmente determinato, che come causa prima dell’intero quadro patologico. Per lo meno la patogenesi “centrale” familiare dovrebbe essere invocata solo quando nella struttura craniale e occlusale non fossero evidenti chiari elementi familiari di per sé sufficienti ad interferire nello schema respiratorio.

Anzi, nella nostra esperienza è comunissimo riscontrare la positività all’anamnesi familiare anche di altri sintomi della disfunzione del sistema stomatognatico, quali cefalea, vertigini, disturbi all’orecchio, dolori vertebrali (nell’adulto) e atteggiamenti scoliotici (nei più giovani). La presenza di un’anamnesi familiare positiva, però, lungi dall’orientare verso una prognosi più sfavorevole, costituisce invece motivo di fiducia, giacché la struttura occlusale, ancorché geneticamente almeno in parte determinata, è modificabile con un’opportuna terapia ortodontica o, nell’adulto, con la riabilitazione protesica.

Il ruolo patogenetico della malocclusione dentaria risulta particolarmente evidente quando all’iperti-ofia adeno-tonsillare si associano vari quadri di patologia delle tube e dell’orecchio. Solitamente tali associazioni sono viste come semplici diffusioni canalicolari delle infezioni faringo-tonsillari. Da molti anni sosteniamo invece, confortati da lusinghieri risultati clinici, il ruolo diretto della malposizione mandibolare nella patogenesi di vari disturbi dell’orecchio, sia tramite il traumatismo che un condilo retruso esercita sulla parete postero-mediale della cavità glenoide, che è la parete anterolaterale dell’orecchio medio, sia tramite le disfunzioni tubariche che possono essere sostenute da un alterato dinamismo mandibolare .

Anche la cefalea, che nel bambino con patologia ostruttiva è ascritta agli sbalzi pressori a livello cerebrale, a loro volta almeno in parte secondari agli sbalzi pressori endotoracici che si verificano negli episodi di apnea, è spesso un comunissimo sintomo delle tensioni muscolari indotte da vari quadri di malocclusione.

Infine va prestata particolare attenzione all’atteggiamento posturale del bambino: già la malposizione mandibolare di per sé comporta con meccanismo chiamato “discendente” degli atteggiamenti posturali compensatori simili a quelli che si instaurano con meccanismo “ascendente” in caso ad esempio, di asimmetria degli arti inferiori. La respirazione orale si ripercuote a sua volta sulla postura generale, chiamata ad assecondare l’atteggiamento respiratorio toracico e clavicolare prevalente su quello diaframmatico.

Si noti a questo proposito che l’aumento della pressione intraaddominale che ne consegue potrebbe essere la causa dei frequenti sintomi di nausea, vomito ed enuresi.

Terapia

La terapia che chiameremo strutturale, è volta a correggere con opportune apparecchiature ortodontiche la malocclusione dentaria, con trattamenti logopedistici le disfunzioni labiali e linguali e gli schemi respiratori alterati, e con trattamenti fisioterapici e chiropratici le tensioni muscolari ed i difetti di postura. E’ importante notare come l’ortodontista, oltre a poter intervenire sul morso aperto e combattere così la respirazione orale, possiede delle possibilità enormi di migliorare la pervietà delle vie nasali: infatti agendo con disgiuntori rapidi sulla sutura palatina potrà allargare anche di 10-12 millimetri la base del naso e, correggendo l’ogiva palatina, ne rimuoverà l’invasione delle sovrastanti vie nasali.

La correzione dei morsi deviati o retrusi, oltre a riconsegnare alla lingua lo spazio endoorale che le necessita per la sua funzionalità, di per sé sufficiente in molti casi a ripristinare la respirazione nasale, correggerà l’orientamento perverso dello sviluppo in deviazione del setto nasale.

Il riposizionamento mandibolare, quando indicato, risulta assai spesso determinante e risolutivo anche per vari quadri di cefalea muscolo-tensiv, otite ricorrente e vertigine. La logopedista si occuperà di correggere la deglutizione atipica, gli atteggiamenti scorretti dei muscoli periorali e di cambiare lo schema respiratorio toracico-clavicolare a favore di quello diaframmatico.

La fisioterapista e il chiropratico saranno chiamati a risolvere i problemi posturali, a rilevare eventuali concomitanti cause ascendenti, e soprattutto a modificare gli schemi muscolari che favoriscono l’instaurarsi dei vari quadri disortodontici: nei morsi profondi, ad esempio, bisognerà rilasciare i muscoli elevatori della mandibola, mentre nei morsi aperti sarà importantissimo indurre l’allungamento dei sopra e sottoioidei.

Con questo approccio diagnostico e terapeutico è possibile intercettare e risolvere radicalmente i casi di patologie respiratorie in cui il ruolo patogenetico sostenuto dalla maloclusione dentaria sia evidente. Nei casi dubbi non sarà inutile iniziare con un trattamento ortodontico di minima sostanzialmente privo di controindicazioni e di effettivo prezzo biologico, ricorrendo al chirurgo nei casi di insuccesso.

Nei casi in cui il trattamento chirurgico appaia inevitabile, il contestuale trattamento strutturale costituirà una valida terapia collaterale. In ogni caso e bene tener presente che, se la maloclusione è presente, dovrà essere comunque prima o poi trattata, e pertanto più che di indicazioni alla terapia ortodontica è in realtà più corretto parlare di indicazioni all’anticipazione di una terapia che sarebbe comunque prima o poi messa in atto: anche per questo possiamo essere certi che il trattamento strutturale delle patologie respiratorie ostruttive è, oltre che fonte di grandi soddisfazioni per il medico ed il paziente, sostanzialmente privo di effettivo prezzo biologico.