di prof. Marcello Negri

La nosografia dell’appendicite acuta ha dei lati ancora oscuri che si ripercuotono sulla scelta della strategia terapeutica. Nella pratica giornaliera, il medico deve rapidamente accertare se si tratta di un’appendicite semplice o non perforata oppure complicata o perforata o gangrenosa.

L’appendicite è la più frequente emergenza addominale chirurgica, colpisce circa il 10% della popolazione e si osserva più spesso tra i 10 e i 30 anni di età.

Diagnosi di appendicite acuta

Anche se i progressi della diagnostica strumentale sono stati notevoli, la clinica gioca ancora un ruolo preminente (1). In questa ottica, conviene ricordare l’accuratezza  dell’anamnesi e la ricchezza dell’esame obiettivo della medicina del passato. Anche il laboratorio è il primo approccio: è stato dimostrato che la combinazione di normalità della conta dei globuli bianchi totali e dei neutrofili, e della PCR consente di escludere al 100% la diagnosi di appendicite, mentre ne sono predittivi nell’ambito di uno “score” il dolore localizzato al quadrante inferiore destro, la necessità di vigilanza, la costanza delle caratteristiche del dolore, la sua esacerbazione alla percussione e alla tosse, G.B. > 14.000/micron , PCR > 24 g/l (2).

Un altro passo obbligato è lo studio ecografico dell’addome. Ha importanza la competenza dell’operatore come è stato documentato in 115 casi pediatrici di sospetta appendicite: utilizzando gli esperti della tele-medicina la sensibilità dell’esame è stata del 100% e la specificità del 97,5 contro il 91,7% e l’89,9% quando l’esame è stato condotto solo localmente (3). L’ecografia deve essere il primo screening anche nei pazienti giovani-adulti: J. R. Pare (4) ne ha controllati 451 di sesso maschile: l’esame eseguito all’ingresso in ospedale è risultato dotato di un valore predittivo positivo del 98%; tuttavia la sensibilità è stata solo del 57%, dato che non permette  di escludere la patologia in caso di negatività dell’esame. J. R. Dillman et Al. (5) hanno revisionato un’ampia casistica di sospette appendiciti in età pediatrica con diagnosi ecografica “ambigua” alla quale sono seguite TC con contrasto e RM  senza contrasto: in entrambi i casi i risultati sono stati perfettamente diagnostici e comparabili tra loro, per cui gli autori concludono che la RM è da preferire.

Antibiotici o intervento chirurgico immediato?

Il quesito è chiaro: l’appendicite acuta non perforata è un’emergenza che richiede l’immediato intervento chirurgico (gold standard fino a qualche anno fa) che consente di evitare i rischi della progressione patologica oppure una malattia che può essere trattata con antibiotici (parenterali + orali) ed eventualmente con un’operazione semielettiva? La recente letteratura riporta un’evidenza crescente che suggerisce che l’approccio conservativo è sicuro ed efficace.

In attesa di linee guida condivise, può essere utile riferire i risultati di alcuni recenti studi al fine di stimolare la riflessione su un argomento certamente impegnativo. Nessuna differenza perioperatorie tra gli operati entro 12 ore dall’arrivo in ospedale e quelli tra 12 e 24 ore (6). La terapia conservativa, adottata nei casi pediatrici di “appendicite iniziale, con lievi segni clinici”, è stata seguita dall’89% di guarigioni senza morbilità nei casi di fallimento (7). Sempre in ambito pediatrico, dei 149 maschi e 99 femmine, trattati con antibiotici dall’ingresso in ospedale, la perforazione si sviluppò in nessun paziente se l’operazione fu eseguita entro 9 ore dall’accettazione,  nel 21% se tra 9 e 24 ore, nel 41% dopo 24 ore; oltre al ritardo hanno giocato un ruolo importante la presenza di febbre e di appendicoliti (8). Anche negli adulti è risultato valida la strategia conservativa, ma è preferibile la chirurgia se le complicanze operatorie sono basse oppure se le possibilità di inefficacia dell’approccio conservativo sono alte (9). L’approccio conservativo è considerato ragionevole, anche se la peculiarità di ciascun caso definisce la strategia terapeutica; la colonscopia e la TC sono consigliate nei pazienti sopra i 40 anni (10).

Bibliografia

1. A Bhanku et Al. Acute appendicitis: modern  understanding of pathogenesis, diagnosis and management. Lancet

2015386, 10000, 1278.

2.  T L Yap. A  new 2-step risk-stratification clinical score for suspected appendicitis in children . J Pediatr Surg 2015,

Aug 31 (Epub ahead of print).

3.   C Kim et Al. Clinical application of real-time tele-ultrasonografy in diagnosing pediatric acute appendicitis in ED.

Am J Emerg Med 2015, Oct 33, 1354.

4.   J R Pare. Revival of  the use of ultrasound in screening  for appendicitis in young adult men. J Clin Ultrasound

2015, July 14  (Epub ahead of print).

5.   J R Dillman et Al. Equivocal pediatric appendicitis. Radiology 2015, Oct 9: 150941 (Epub ahead of print).

6    S H Kim et Al. Delayed appendectomy is safe in patients with acute nonperforated  appendicitis. Int Surg  2015,

100 (6), 1004.

7    Z  Steiner et Al. A role for conservative antibiotic treatment in early appendicitis in children. J Pediatr Surg 2015,

50, 1566.

8.   W Bonadio et Al. Impact of  in-.hospital timing to appendectomy on perforation rates in children with appendicitis.

J Emerg Med  2015, July 10 11 (Epub ahead of print).

9.    J C Bolger et Al. Acute appendicitis in the adult population. J Gastrointest  Surg 2015, Sep 11  (Epub ahead of

print).

10.  M E Kelly et Al. A national evaluation of conservative management of uncomplicated acute appendicitis. Dig Surg

2015, 32, 325.