prof. Marcello Negri
I recenti studi clinici sugli anticorpi monoclonali nella terapia dell’ipercolesterolemia, e quindi nella prevenzione degli eventi cardiovascolari, dovranno essere confermati soprattutto per quanto concerne la sicurezza, ma certamente il futuro è già cominciato.
A. J. Scheen e O. S. Descamps (1), consapevoli che il processo aterogenetico ha un’eziologia multifattoriale e che un ruolo fondamentale viene svolto dall’aumento dei livelli della colesterolemia LDL, affermano giustamente che “la strategia terapeutica delle dislipidemie basata sull’individuo conta classicamente su un approccio di tipo fenotipico”. Infatti, il pattern dell’assetto lipidico orienta la scelta del farmaco e la determinazione del rischio clinico consente l’identificazione degli obiettivi terapeutici attraverso l’identificazione del livello ottimale di colesterolo LDL che è necessario raggiungere in ogni singolo paziente.
Rischio cardiovascolare e statine
Il rischio cardiovascolare è definito come la probabilità di andare incontro a complicanze cardiovascolari nell’arco di 10 anni (o secondo l’età del soggetto) e viene calcolato sulla base di algoritmi che tengono conto del valore della colesterolemia LDL e della presenza di altri fattori come l’età, il fumo, la pressione arteriosa, il diabete ecc.
Nel 1994 un trial condotto su pazienti con cardiopatia coronarica dimostrò che la somministrazione di simvastatina riduceva sensibilmente la colesterolemia LDL e del 30% la mortalità (2). Da allora numerosi studi clinici hanno confermato che diverse statine sono in grado di produrre un’efficace riduzione della colesterolemia LDL nella maggior parte dei casi. Tuttavia, questi farmaci possono produrre effetti collaterali tali da farne abbandonare l’uso e la loro azione può variare notevolmente da paziente a paziente. Le indicazioni delle Linee guida europee (2011) e statunitensi (2013) sono un importante “assist” per il medico, ma le loro raccomandazioni purtroppo non sempre trovano traduzione nella pratica clinica: da una recente ricerca condotta negli USA (3) è emerso che il medico spesso “tende ad avere un atteggiamento conservativo e molte volte si limita a raddoppiare la dose della statina evitando strategie più complesse ma più efficaci”.
Anticorpi monoclonali
La scoperta, pubblicata nel 2006, che mutazioni del gene che codifica per PCSK9 (Proprotein Convertasi Subtilisin/Kexin type 9) provocano una stabile riduzione dei livelli del colesterolo LDL ha permesso di comprendere meglio la genesi di alcune forme di ipercolesterolemia familiare e di riscontrare nei portatori della mutazione una sensibile riduzione del rischio cardiovascolare, paragonabile a quella ottenibile con la somministrazione di una statina di moderata intensità (4). Da allora si è messa in moto la ricerca che ha portato alla realizzazione di anticorpi monoclonali inibitori selettivi di PCSK9. Un recente numero del New England J. of Medicine ospita due trials condotti su pazienti a rischio cardiovascolare nei quali non era stato possibile ottenere con le statine una sufficiente riduzione della colesterolemia LDL. In un trial è stato aggiunto alla statina Alirocumab (5) e nell’altro Evolocumab (6), ottenendo in entrambi gli studi ottimi risultati in termini di efficacia e sicurezza.
Non dimentichiamo lo stile di vita
Sempre nel 1994 un trial dimostrò che la dieta mediterranea poteva ridurre cospicuamente la mortalità nei pazienti con cardiopatia coronarica (7). Successivamente numerose sono state le conferme dell’importanza che un adeguato stile di vita e in particolare l’osservanza della dieta mediterranea hanno nella prevenzione della malattia cardiovascolare. Si tratta di presidi fondamentali che il medico non può trascurare in quanto deve procedere sempre come un sarto che confeziona un abito su misura.
Bibliografia
1. A I Scheen, O S Descamps. Personalized approach to lipid-lowering therapy. Rev Med Liege 2015, 70, 292.
2. Scandinavian simvastatin survival study. Randomised trial in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet
1994, 344, 1383.
3. M Krempf et Al. Patient and physician factors influence decision-making in hypercholesterolemia : a questionnaire-
based survey. Lipids Health Dis 2015, May 19, 14.
4. N I Stone, D M Loyd-Jones. Lowering LDL cholesterol is good but how and whom? N Engl J Med 2015, 372,
1564.
5. M S Sabatine et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Eng J Med
2015, 372, 1500.
6. J G Robinson et Al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Eng J Med
2015, 372, 1489.
7. M de Lorgeril et Al. Mediterranean alpha-linoleic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease.
Lancet 1994, 343,1454.
