prof. Marcello Negri

L’incidenza del cancro della tiroide, diffuso specialmente nel sesso femminile, è in continuo aumento: supera ogni anno quella delle leucemie, dei cancri del fegato, pancreas, stomaco e si calcola che nel 2019 occuperà il terzo posto tra i cancri in questo sesso. Di qui l’importanza di diagnosticare la natura dei noduli tiroidei, a loro volta molto più frequenti: nelle zone non affette da carenza di iodio la loro incidenza è risultata del 5% nelle donne e dell’1% negli uomini, che diviene 19-68% quando si utilizzi l’indagine ecografica (1); il 7- 15% dei noduli è apparso di natura carcinomatosa: più del 90% cancro differenziato, soprattutto papillare.

Ad alto rischio vanno considerati i soggetti con precedenti irradiazioni della testa e del collo durante l’adolescenza, esposti a fallout, con familiarità di cancri tiroidei ma anche di poliposi del colon.

Di recente si discute se proporre un approccio conservativo per particolari forme di cancro tiroideo: si è visto, ad esempio, che negli ultra60enni cancri papillari – con diametro < 1 cm e in assenza di altri segni di malignità – hanno un’evoluzione lenta (2); J. P. Brito et Al. (3) in una review sul British Medical J. pongono seri dubbi sulla attuale terapia aggressiva dei tumori papillari classificati a rischio molto basso.

In questa ottica appare utile riportare di seguito uno stralcio – limitato alla diagnostica del nodulo – delle novità delle Linee guida per la gestione dei noduli tiroidei e del cancro differenziato (16 autori, 1078 voci bibliografiche, circa 400 pagine) che proprio di recente l’American Thyroid Association (4) ha pubblicato on line.

Indagini di laboratorio

In presenza di un nodulo (quelli palpabili e gli incidentalomi hanno la stessa probabilità di cancro), se il TSH è basso e la scintigrafia dimostra che il nodulo è caldo non si deve procedere all’esame citologico di agoaspirato; se il TSH è normale o alto non è necessaria la scintigrafia; se coesistono TSH alto o ai limiti alti e ipertiroidismo clinico o subclinico il rischio di cancro è alto.

La tireoglobulina può essere aumentata nella grande maggioranza delle tireopatie, ma è un test non sensibile né specifico per il cancro. Il dosaggio della calcitonina ha fornito risultati non sufficienti per un’evidenza.

Ecografia tiroidea

Il pattern ecografico del nodulo è molto importante in quanto in base ad esso si determina un rischio di malignità da aggiungere a quello risultante dell’esame citologico dell’agoaspirato. E’ sospetto un nodulo solido ipoecoico o ipoecoico componente di un nodulo cistico, con uno o più dei seguenti aspetti: margini irregolari (infiltrati, microlobulati), microcalcificazioni, forma più alta che larga, margine di calcificazione interrotto con tessuto molle, diffusione extratiroidea. I casi sospetti vengono raggruppati in 5 livelli (rischio di malignità da 70-90% a < 3%).

La vascolarizzazione intranodulare da sola non è predittiva di cancro papillare, ma lo è per il cancro follicolare.

Esame citologico di agoaspirato (FNA)

E’ sicuramente sensibile, specifico, sicuro; inoltre su 1369 pazienti, nell’arco di oltre 8 anni, sono stati riscontrati solo 18 falsi negativi con esito non letale (5). Si effettua quando il diametro del nodulo è almeno 1 cm e qualora sia < 1 cm ma siano presenti segni di sospetto ecografici e/o clinici (adenomegalie, rischi di cui sopra).

FDG-PET focale di un nodulo rilevato ecograficamente richiede FNA; non così se si riscontra FDG-PET diffusa in corso di tiroidite.

L’eventuale presenza di linfonodi sospetti centrale/laterocervicali in assenza di noduli tiroidei impone l’FNA del linfonodo con lavaggio per la ricerca di tireoglobulina.

Bethesda System (BS)

Questa classificazione citologica contempla 6 classi. E’ di rilievo quanto riguarda la Classe 3: “Atipie di significato non determinato (AUS) / lesione follicolare di significato non determinato (FLUS)”. Questa classe ricorre nel 2-18% degli esami e il suo rischio di malignità, stimato in base al BS, è del 5-15%. In questi casi è stata proposta la core-needle biopsy (ago tranciante) ma il suo uso nella routine è ancora discusso.

Strategia terapeutica

In caso di Classe 3 (AUS / FLUS) del BS, la decisione tra sorveglianza e chirurgia deve tenere conto degli aspetti clinici (rischi) e del  pattern ecografico del nodulo, di ulteriori indagini (ripetizione di FNA o secondo parere citologico) e di eventuali test molecolari. A questo proposito, al momento non c’è un singolo ottimo test molecolare che indichi o escluda la malignità in tutti i casi di citologia indeterminata; batterie di 7 geni hanno sensibilità variante dal 44 al 100%; inoltre, la determinazione della galectina-3 ha bassa sensibilità e alta specificità.

Bibliografia

1.   S Guth et Al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest 2009, 39, 699.

2.  Y Ito et Al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid 2014, 24, 27.

3    J P Brito et Al. Low risk papillary thyroid cancer. Brit Med J 2014, 348, g3045

4.  2015 American Thyroid Association. Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.  Thyroid © 2015 American Thyroid Association. DOI: 10.1089/thy.2015.0020S

5.   2015 American Thyroid Association. Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.  Thyroid © 2015 American Thyroid Association. DOI: 10.1089/thy.2015.0020S