Dr.ssa Alessia Pagnotta
UOSD Chirurgia della Mano e Microchirurgia, Ospedale Israelitico, Roma
La Chirurgia della Mano e la Microchirurgia devono spesso far fronte a lesioni digitali traumatiche avvenute in ambiente domestico, lavorativo o sportivo, che se non correttamente trattate hanno degli esiti funzionali invalidanti. All’importante aspetto funzionale della mano e delle dita, si aggiunge quello non meno importante sociale ed estetico.
Le lesioni apicali digitali sono estremamente frequenti perchè l’apice è l’ultimo a retrarsi dall’evento traumatico. Il quadro clinico può variare dalla semplice ferita cutanea alla più complessa amputazione digitale. Queste lesioni sono comuni in età pediatrica e sono la prima causa di accesso al Pronto Soccorso per un problema alla mano (Patel, 2014). Il meccanismo lesionale più tipico è quello del dito schiacciato in una porta o portiera (Doraiswamy, 2000).
L’anatomia dell’apice digitale è caratterizzata da 4 strutture fondamentali:
- il polpastrello, area di estrema sensibilità tattile e dolorifica e deputato alla prensione,
- la falange distale, struttura ossea che stabilizza il polpastrello, garantendo una lunghezza adeguata del raggio,
- tavoletta e letto ungueale, elementi stabilizzanti il polpastrello, con un importante ruolo nella sensibilità dell’apice e nella sua estetica,
- tendine estensore, che si inserisce alla base dorsale della falange distale ed estende l’interfalangea distale,
- tendine flessore profondo, che si inserisce alla base volare della falange distale e flette l’interfalangea distale.
Le lesioni degli apici digitali possono interessare in modo variabile alcune o tutte queste strutture anatomiche ed il trattamento chirurgico deve adattarsi ad ogni caso specifico, con soluzioni adeguate sotto il profilo funzionale ed estetico.
Lesioni ungueali semplici
Le lesioni più semplici sono caratterizzate dall’ematoma subungueale. Un vasto ematoma deve essere drenato per migliorare il dolore, evitare infezioni e permettere la crescita di un’unghia trofica.
In alcuni casi la tavoletta ungueale può staccarsi o rompersi ed in questi casi va riposizionata e ricomposta, se possibile, per consentire la corretta crescita della nuova unghia.
Fratture della falange distale
Le fratture della falange distale sono associate a lesioni ungueali più complesse e spesso sono esposte e contaminate.
Le fratture trasversali della falange si associano alla frattura del letto ungueale. In questi casi può essere sufficiente ricostruire il letto e la tavoletta ungueale, in altri casi si può associare un’osteosintesi della falange con filo di K.
La frattura può associarsi ad una avulsione della base dell’unghia che esce dal suo alloggiamento prossimale. In questi casi l’unghia va riposizionata associando o meno un’osteosintesi.
La frattura della base dorsale della falange comporta una lesione dell’inserzione del tendine estensore, con una impotenza ad estendere l’ultima falange (Bony Mallet finger). In questi casi è utile associare un artrodesi temporanea dell’articolazione interfalangea distale o una sintesi del frammento, se sufficientemente grande, per consentire un corretto affrontamento tendineo.
La frattura della base volare della falange distale comporta una lesione dell’inserzione del tendine flessore profondo, con una impotenza a flettere l’ultima falange (Jersey finger). In questi casi deve associarsi una ricostruzione del tendine flessore.
Amputazioni digitali
Un trauma complesso può amputare il raggio, con interruzione delle arterie e dei nervi digitali ed ischemia del segmento amputato.
Si distinguono 4 zone di amputazione trasversale (Allen,1980):
Zona 1. L’amputazione passa distalmente all’ultima falange, attraverso il polpastrello. Sono lesioni “semplici” e può essere sufficiente una cicatrizzazione per seconda intenzione.
Zona 2. L’amputazione attraversa la falange e l’unghia nella sua porzione intermedia. E’ necessario coprire l’osso con lembi locali sensibili (Lee, 2013), non perdere la lunghezza residua, e creare un neo-polpastrello. (Fig. 1, 2, 3)
Zona 3. L’amputazione attraversa la falange e l’unghia nella sua porzione prossimale, di cui ne rimane meno di 1 mm (matrice presente). Anche in questo caso, è necessario coprire l’osso con lembi locali sensibili (Lee, 2013), non perdere la lunghezza residua, creare un neo-polpastrello ed evitare l’unghia ad artiglio.
Zona 4. L’amputazione è prossimale all’unghia e alla sua matrice. Se queste lesioni sono nette possono essere reimpiantate con l’ausilio di tecniche microchirurgiche purché sia presente un’arteria ed una vena valida, seguendo le corrette linee guida per un reimpianto digitale. E’importante ricostruire anche i nervi digitali con tecnica microchirurgica, per ripristinare una sensibilità digitale adeguata ed evitare la formazione di neuromi dolorosi.
In alcuni casi l’apice è devascolarizzato ed ischemico per la lesione vascolare, ma è presente una continuità tissutale residua (Fig). Le tecniche microchirurgiche possono ripristinare il flusso vascolare (Fig ) ed evitare la necrosi del moncone distale.
In conclusione, i traumi apicali digitali necessitano di un trattamento specialistico perchè anche quelli apparentemente banali possono esitare in un apice digitale doloroso, deforme e disfunzionale. I traumi amputativi, soprattutto quelli pediatrici e multidigitali, necessitano di competenze ricostruttive ampie, ossee e dei tessuti molli, e richiedono un regime di urgenza.
Bibliografia
- Allen MJ. Conservative management of finger tip injuries in adults. Hand 1980; 12:257-65.
- Doraiswamy NV, Baig H. Isolated finger injuries in children – incidence and aetiology. Injury 2000; 31:571-3.
- Lee DH, Mignemi ME, Crosby SN. Fingertip injury: an update on management. J Am Acad Orth Surg 2013; 21(12):756-66.
- Patel L. Management of simple nail bed lacerations and subungual hematomas in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2014;30(10):742-745.
