Giorno: 26 Ottobre 2016

Prof. Marcello Negri

La diffusione della malattia di Lyme viene definita – negli Stati Uniti – molto allarmante. Un autorevole quotidiano, il New York Times, fin da febbraio scorso è tornato più volte sull’argomento, nell’ultima l’autore (1) inquadra entro margini inquietanti la malattia: “si sta diffondendo nelle regioni medio-atlantiche, nord-orientali e del centro-nord intensificandosi in modo veramente stupefacente… la diffusione è in parte dovuta allo stato fuori controllo dell’ecosistema”. Riferisce di 30.000 casi l’anno e che se ne sospettano 10 volte tanti; precisa che negli ultimi decenni gli infettati sono quasi quadruplicati nel Michigan e decuplicati in Virginia.

In Europa (2), nell’ultimo ventennio sono stati riportati più di 360.000 casi; la massima incidenza –  tra 16 e 130/100.000 abitanti – si è verificata nella Repubblica Ceca, in Estonia, Lituania, Austria, Slovenia. In Italia, dove vige l’obbligo di notifica, l’Istituto Superiore di Sanità (3) riferisce che “nel periodo 1992-1998 si sarebbero verificati circa un migliaio di  casi… in Friuli Venezia Giulia, Liguria, Veneto, Emilia Romagna, Trentino Alto Adige”. Probabilmente, ancora oggi la diffusione della malattia è sottostimata a causa del suo polimorfismo e della difficoltà a diagnosticarla. Infatti la vicinanza dell’Austria e della Slovenia, regioni ricche di boschi (specialmente di cervi che sono l’habitat ideale per le zecche) suggerisce di intensificare nel nostro Paese l’attenzione su questa condizione morbosa e sull’ecosistema dei nostri boschi e campagne.

Malattia di Lyme

Deve l’eponimo alla città di Old Lyme (Connecticut, USA) dove nel 1975 esplose una “strana” epidemia caratterizzata soprattutto da artralgie. Solo 8 anni dopo è stato identificato l’agente patogeno – Borrelia burgdorferi – che viene trasmesso all’uomo attraverso la puntura di zecche del genere Ixodes; i principali serbatoi del batterio sono gli animali selvatici (cervi, caprioli, volpi, lepri, roditori) forse anche il cane.

La malattia inizia circa una settimana dopo il morso della zecca,  in modo mutevole e intermittente, con un eritema migrante, spesso di forma anulare, che dura parecchi giorni; possono coesistere sintomi di un’infezione simil-virale, quali  artralgie, mialgie, rigidità nucale, cefalea, affaticamento, non sempre febbre. Il quadro sembra risolvere dopo 3-4 settimane, ma – nel 50-60% dei casi – recidiva per quanto riguarda l’impegno generale soprattutto a carico del sistema articolare e la comparsa di compromissione dei sistemi cardiovascolare e neurologico. Il quadro di persistente infezione può stabilizzarsi nel giro di mesi o anni se non si interviene con la terapia antibiotica. Proprio a quest’ultima è dedicato la presente nota.

Terapia antibiotica

Dopo una prima terapia antibiotica, nel 10-20% degli infettati possono residuare affaticabilità, artralgie, mialgie, disordini del sonno, perdita delle consuete funzioni mentali: si è parlato di sindrome post-trattamento o di cronicizzazione. Anneleen Berende et Al. (4) hanno condotto un trial randomizzato e in doppio cieco su 280 pazienti europei, presentanti questi sintomi persistenti attribuiti alla malattia di Lyme: tutti hanno ricevuto ceftriaxone in vena per 2 settimane prima di essere randomizzati in 3 gruppi: ciascun gruppo, poi, è stato trattato per 12 settimane con doxiciclina oppure claritromicina + idrossiclorochina oppure placebo. Dopo le prime 2 settimane (ceftriaxone) e dopo le 12 settimane (randomizzazione in gruppi, terapia o placebo) è stata valutata la qualità di vita riferibile alla salute. Dai risultati gli autori hanno concluso che “il trattamento antibiotico prolungato non ha prodotto un effetto benefico supplementare sulla qualità di vita riferibile alla salute al di sopra di quello ottenuto con il trattamento più breve”. M. T. Melia e P. G. Auwaerter (5), sullo stesso numero della rivista, pur rilevando diverse limitazioni, definiscono il lavoro “ben condotto” e utile in quanto esclude il vantaggio di un’antibioticoterapia aggiuntiva. Ritengono che sia giunto il momento per “una precisa ricerca di una diagnosi alternativa ad esempio nel campo dei disordini del sonno”. Secondo gli autori deve divenire chiaro che “quadri clinici cronici quali l’affaticamento e il dolore che affliggono milioni di persone nel mondo richiedono urgentemente risposte”.

Commenti

Il New England Journal of Medicine si è aperto a ricevere commenti. Due sono centrati sull’affaticamento. Gary P. Wormser (6) fa notare che – in base anche ad altri studi clinici – il miglioramento riscontrato da  Berende et Al. probabilmente è da ascrivere all’effetto placebo. A. Berende risponde dichiarandosi d’accordo e aggiunge che l’effetto placebo potrebbe riguardare anche il miglioramento degli altri sintomi soggettivi. Stefan Erb et Al. (7) riferiscono che “anche nella loro esperienza un trattamento antibiotico prolungato non ha avuto effetti migliorativi sulla sintomatologia”; inoltre ritengono che un terzo dei pazienti di Berende et Al. abbiano ricevuto una diagnosi errata di malattia di Lyme. Questa osservazione secondo Berende è “non giustificata”. Certamente molti quesiti e l’evoluzione dell’epidemia potrebbero essere risolti dall’acquisizione di un vaccino. Stanley A. Plotkin (8) che nel 2011 aveva definito sull’autorevole rivista Clinical Infectious Diseases un fiasco della sanità pubblica la mancata produzione di un efficace vaccino contro la malattia di Lyme, oggi afferma a questo proposito: “fortunatamente, il futuro sembra ragionevolmente sereno”.

Bibliografia

1. Moises Velasquez Manoff. A natural cure for Lyme disease. New York Times, 20 august 2016.
2. WHO – European Centre for Disease Prevention and Control. Lyme borelliosis in Europe. http:/ecdc.europa.
3. www.epicentro.iss.it >salute e animali > zecche. Aggiornato a maggio 2015.
4. Anneleen Berende et Al. Randomizes trial of longer-term therapy for symptoms attributed to Lyme disease. N Engl J Med 2016, 374, 1209.
5. Michael T Melia, Paul G Auwaerter. Time for different approach to Lyme disease and long-term symptons. N Engl J Med 2016, 374, 1277.
6. Gary P Wormser. Longer-term therapy for symptoms attributed to Lyme disease. N Engl J Med 2016, 375, 997.
7. Stefan Erb et Al. Longer-term therapy for symptoms attributed to Lyme disease. N Engl J Med 2016, 375, 997.
8. Stanley A. Plotkin. Need for a new Lyme disease vaccine. N Engl J Med 2016, 375, 911.